Header afbeelding
Europaplein 3 6591 AV Gennep Tel:0485 512317

Inschrijven

Inschrijven in de praktijk

 

Woont u in Gennep, Ottersum, Milsbeek, Heijen of  Ven-Zelderheide en wilt u zich inschrijven in de praktijk, dan kunt u dat via de volgende stappen doen:

 

  1. U vult het inschrijfformulier in (onderaan de pagina) graag volledig invullen, ook het BSN nummer.
  2. Na 1 week meldt u zich bij onze balie tussen 16.00 en  17.00 uur om de inschrijfprocedure af te ronden.
  3. U neemt dan een identificatiebewijs mee zoals een paspoort, identiteitsbewijs of rijbewijs en uw verzekeringspasje (ook voor uw gezinsleden)
  4. U krijgt dan onze praktijkinformatie en er wordt toestemming gevraagd om uw dossier op te kunnen vragen bij de oude huisarts. Uw identiteit wordt gecontroleerd (wettelijke verplichting). Ook kunnen we u uitnodigen voor portaaltoegang: dan heeft u inzage in uw dossier, kunt u medicatie bijbestellen, online afspraken maken en bericht sturen aan uw zorgverlener. Daarnaast kunt u aangeven of u behoefte heeft aan een kennismakingsgesprek. 

 

LET OP: indien u in een woonzorgcentrum gaat wonen (zoals Libermanhoff, Dagelijks leven of  Nobertushof) geldt een andere procedure: Bespreekt u met de medewerkers aldaar  wat de mogelijkheden zijn voor inschrijving bij een huisartsenpraktijk.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht
U vindt uw Burgerservicenummer (BSN) of persoonsnummer op uw legitimatiebewijs en zorgpas.

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Huisartsenpraktijk Gennep
Europaplein 3
6591 AV Gennep

Toestemming

Datum van tekenen: 21-11-2024

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
BSN
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord